市民购买“新冠”保险被拒赔！理由是上海没有中高风险地区…

自从新冠疫情出现后,部分保险公司推出相关保险品种。

最近，市民沈女士反映

今年3月8日，沈女士花59元买了一份众安爱无忧保险，这款保险以"新冠"为主打卖点，条款中明确，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区，而被集中隔离或居家隔离的，就可以获得隔离津贴，200元一天，6000元封顶。

保险条款截图

可之后，沈女士因为所住小区长时间封控，去申请隔离津贴时，保险公司却几次三番拒绝赔付，理由是“这段时间内，上海并没有中高风险地区”的说法。

对此，沈女士认为，保险公司这是在抠字眼，她不能接受。

沈女士告诉坊记，实际上她申请过三次隔离津贴，第一、第二次是在3月19到21号期间，她居住的小区因为出现阳性感染者被封控。

沈女士接受采访

沈女士投诉人：

三天封了两次，提交过申请隔离津贴理赔，刚开始众安保险拒绝理赔的，给我理由说因为上海不是中高风险地区。

不过，此后沈女士据理力争，最终双方经过协商，保险公司同意按三天标准理赔600元。

资料图片

沈女士表示，当时小区有阳性，她也跟保险公司反馈，且上海发布、浦东发布都有相关信息，经过四五个轮回沟通，投诉理赔部门也受理了，之后得到赔付。

资料图片

没成想，此后沈女士家小区又出现多例感染者，3月23日~4月28日，小区一直处于封控状态。

沈女士据此第三次申请隔离补贴，要求保险公司再赔付隔离津贴5400元，总金额达到6000元最高标准，又一次遭到保险公司拒绝。

沈女士接受采访

沈女士投诉人：

保险公司还是受理理赔之后，给我答复说：上海不是中高风险地区，拒绝理赔，我这是不能接受的。

我们是3月20日、28日、4月10日、25、26日分别五例确诊，所以我们一直在封控，当时上海防疫，用的名词不像之前说中高风险地区，我觉得它是符合实际封控情况。

坊记查看了沈女士的保险合同，并电话联系了众安保险客服，客服人员还是咬定条文，沈女士这样非密接但居家隔离的被保险人，并不处于"中高风险地区"。

记者联系保险公司

电话采访众安保险客服人员：

保单内容写得很清楚，一定要是中高风险地区，而他也未对三区管理政策，对应中高风险地区有任何关联对等性，其实是两套标准，所以封控区不能代表您处于中高风险地区。

至于为何第一、第二次理赔成功，而这次却拒赔呢？

客服人员给出了这样的解释。

记者联系保险公司

电话采访众安保险客服人员：

我们给到的是协议理赔，当时也是考虑到沈女士确实有隔离情况，所以我们给到理赔，但是协议理赔结果，不作为本次理赔的依据。

同样因为小区里有阳性感染者，都是居家隔离，就因为一个叫"封控区"，一个叫"中高风险地区"，保险公司就可以拒赔吗？

那第一、第二次的隔离情况，和这一次又有何不同呢？

坊记注意到，在这款保险的附加条款中，对保险责任还有这样一条约定，被保险人因暴露于特定传染病病原体污染的环境中被隔离的，可以获得相应隔离津贴。

为此，坊记特意查询了疫情中高风险地区划分标准：

低风险地区：无确诊新冠肺炎病例，或是连续14天都无新增加确诊新冠病例。

中风险地区：14天内有新增加确诊的病例，合计新冠确诊病例没有超过50例；合计新冠肺炎确诊病例超过了50例，14天之内未发生聚集性疫情。

高风险地区：总计新冠病例超过50例，并且十四天内是有聚集性疫情出现。

具体划分标准：

1、地区：以街道跟乡镇作为基本单位

2、时间：14天为单位（新冠肺炎的最长潜伏期）

3、疫情：新冠肺炎的最长潜伏期

总体而言，就是按照街道或者是地区在14天内是否有新冠的确诊病例、有多少的病例，来进行划分高中低三个风险等级。

并且，具体的划分标准会依照新冠疫情变化实行调整。

根据国务院“疫情风险等级查询”，目前上海只有三个中风险地区：

✦黄浦区打浦桥街道顺昌路612弄20号；

✦闵行区华漕镇许浦村三队；

✦青浦区徐泾镇迮庵村（杨巷西区）。

相关截图

而在本次疫情中，上海是以三区划分的：

一、封控区

▪划分标准：

近7天内有阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所，划为封控区。

二、管控区

▪划分标准：

近7天内无阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所，划为管控区。

三、防范区

▪划分标准：

近14天内无阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所，划为防范区。

对此法律界人士表示，封控小区，是否属于这种情况，需要主管部门进一步界定。

律师说明

李婕音上海市润和律师事务所主任、律师：

因为我是觉得如果她的楼栋，是有阳性患者，整个楼栋被封控的，这个很明确是处于特定的病原体污染环境中的，但是如果放大到一个封控小区，能不能被解释为处于这种环境中，可能会有一点争议。

坊记：

如果说楼栋有阳性被封控的话，保险公司不能以没有中高风险名义来拒赔了？

李婕音上海市润和律师事务所主任、律师：

对，我个人是这么理解的。还是要看银保监会，能不能对普遍情况，发一个相应的文，对它进行解释。

就在发稿前，坊记得到保险公司最新回复。

回复截图

并表示将吴女士这一情况作个案处理。

回复截图

坊记|吴浩亮

摄像|乔楚

编辑|金莹莹